[コンプリート！] なぜなぜ分析 思い込み 141881-なぜなぜ分析 思い込み 対策
これまでの「なぜなぜ分析」 知識不足 研修制度がない 時間がない 薬剤の10倍投与 看護師が間 急いでいた 忙しかった 人が足りない 指示の10倍の薬 剤を投与した 違ったから 思い込み こんな「なぜなぜ」は100回やっても意味がない KAWANO Ryutaro 10 4 思い込みな看護計画にしないために｜「デキる看護師になる為の看護実習が100倍充実する学び方・教え方」ユアナーシング アセスメント 看護目標・看護計画 いつも、ありがとうございます。 ローザン由香里です。 自分のアセスメントに対してなぜなぜ分析のエッセンス（考え方）についてご紹介します。 1．なぜなぜ分析とは 「なぜ」「なぜ」を繰り返しながら、問題事象を発生させている要因を、 思いつきや勘ではなく、 規則的に順序良く漏れなく出し切り、その中から事実に基づいて真の
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なぜなぜ分析 思い込み 対策-Friコンサルティング最前線 vol3, p （11） 121 社会基盤・企業活動におけるictの重要性、ictへの依存度は高まる一方である。 その反面、ict障害が様々な業種で発生している。ict障害の根本的な原因の分析 や、そこからの知見のフィードバックが重要視されている。参考文献：「なぜなぜ分析 実践編」著者：小倉 仁志（日経BP社） ヒューマンエラー（人為ミス）に対する「なぜなぜ分析」を実施する場合、 どうしても個人的な話（心理面）や言い訳が出てきてしまうが、これを回避する コツのようなものをまとめまし
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なぜなぜ分析から人間の思い込みは排除すべき！ 🌏 12月31日まで無料！ 傾聴サービスはじめました 理解されない苦しさに、耳を傾けてお話しを聴きます。 ダブルチェックは意味が有るのか無いのか、よく議論になりますが、果たして実際のところはどうなのでしょうか。 今回は、品質クレームを無くすために必要なことについて解説していきます。 前編はこちらから 目次 1 後編では、品質問題を起こさない2．1 なぜなぜ分析 3 2．1．1 なぜなぜ分析による原因分析 5 2．1．2 なぜなぜ分析による再発防止策／未然防止策の検討 6 2．2 imsafer 7 2．2．1 概要 7 2．2．2 imsafer をシステム障害の分析、対策に活用 8 2．3 rca 14 2．4 総合的インシデント分析 15
ら外します。「なぜ一人で起き上がったのか」、「シ ルバーカーをつかんだ」、「バランスを崩した」につ いて、なぜなのかを掘り下げて分析してみました。 （個別に根本原因を分析した結果） なぜ一人で起き上がったのか 1．なぜなぜ分析とは？ なぜを繰り返して問題を解決に導く、なぜなぜ分析。オリジネーターはあのトヨタ社だと言われています。 カイゼン を世界中に広めた トヨタ生産方式 の一環として、 問題を発見したらなぜを5回繰り返す というものがありますなぜなぜ分析をトヨタ生産方式に基づいて説明する「5なぜの法則」 『五なぜの法則』 5．基本的な事項 この章では今迄に記載した「5なぜの法則」の更に基本的な事項や掲載出来なかった事項を述べたいと思います。 1） 問題と原因 原因に辿り着くには
元祖 なぜなぜ分析の歴史 なぜなぜ分析はトヨタにて開発され、製造方法の改善手法として社内で使用され、現場での問題解決訓練の重要な一つでした。 TPSの開発者である大野耐一氏は、「5つの理由を繰り返すこ とで問題の性質とその解決策が明確になる 5 不良原因解析2段階なぜなぜ分析法（その5）：不良原因解析と再発防止2段階なぜなぜ分析法の基本ステップ 6 不良原因解析2段階なぜなぜ分析法（その6）：是正処置の意味（クレーム対策書とは） ←今回の記事 7皆さんは、「なぜを5回繰り返せ」という言葉をご存じだろうか。 問題解決手法に興味を持たれた方なら、一度は耳にしたことがあるだろう。 トヨタ生産方式の祖、大野耐一氏の名言である。 問題の表面だけを見るのではなく、なぜ問題が起きているのか
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どうやら一般的には「思い込み」と「勘違い」の 意味をごちゃまぜに されている気がします。 なぜごちゃまぜにされているのでしょうか？ 思い込みをするから勘違いする という因果関係があるからです。 良いところも悪いところもある思い込みについて、徹底的に解剖します！判断ミスによるヒューマンエラーとは、 対象を適切に認識したのにもかかわらず判断を誤ってしまう場合です。 その具体的な要因と対策を以下にまとめました。 内容 対策 1．先入観･思い込みにとらわれる 判断基準,小倉 仁志, jipmソリューション, 09, isbn 効率的な真因追求のための「なぜなぜ分析」の進め方,浅川 富昭, ブイツーソリューション, 09, isbn iso9001 内部監査における是正処置のポイント―"なぜなぜ解析"で原因
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厳しい上司ですと、この「なぜなぜ分析」は5回くらい掘り下げて行われたりします。 ＠いつもと同じという思い込み。 ＠メクラチェックのサイン、もしくはハンコ。 （このメクラというのは差別語のはずですが、工場では普通に今でも使われています。 うっかりミスはなぜ起こるか？ 「知識が誤っていた」「経験に依存して判断を誤った」「思い込み しましたが、ヒューマンエラーへの対応を組織的に検討するためには、情報を収集して分析する必要があります。間だけを見 思 込みや見落としなど 原因間だけを見て、思い込みや見落としなどの原因 なぜか・・・？ 例：4M4E、SHEL分析、なぜなぜ分析、などもRCA KAWANO Ryutaro 10 17
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4．五なぜの批判 4 5．検査とは 5 頂いたコメント 事例のページ 1．真の原因はどっち 今迄の説明で真の原因は1つと言って来ましたが、私が指導した問題の中で受講者が「原因が2つ有りました」と報告して来ました。 プロセス安全 リスク評価 なぜなぜ分析とは？ 事故トラブルの真因をつかむための6つのコツとポイント 19年12月15日 現場で起こるトラブルの真因解析として重用される、なぜなぜ分析についてまとめました。 お悩み社員 ・トラブル発生時のなぜなぜ でも、「なぜ」が途中で終わる場合もありますが、それはそれでokです。 例えば3回目でその原因が特定できたのであれば、それでok。 なぜを5回繰り返すので「5原則」とも言われます。 こうやってなぜなぜ分析をすることで、真の原因を発見するわけです。
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ための分析手法に「なぜなぜ分析」がある（3）。この手法は、 tqm※1の一環として、製造業を中心に用いられている改 善の方法論として知られている（4）。 当社のソフトウェア開発現場でも、バグ発生時の要因分 析になぜなぜ分析手法を適用してきた。
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